Contact

Indien u vragen heeft over de behandelmogelijkheden van Activos, kunt u een email sturen aan de patiëntencoördinator. Zij zal proberen zo spoedig mogelijk contact met u op te nemen. Mocht u de voorkeur geven aan telefonisch contact dan zijn we te bereiken op 06-48468700.

Voor een goede verwerking dient u de velden met een asterisk (*) verplicht in te vullen. U ontvangt automatisch een kopie van dit formulier op uw e-mail adres.

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *


Adres *

Postcode *

Plaats *


Telefoon *

E-mail *

Onderwerp

Uw bericht